Ascesso e Fistola perianale

Cause, sintomi e trattamento effettuato dal Dr. Giovanni Quartararo

Proctologia, Ascesso e Fistola perianale - cause, sintomi e trattamento

Che cos’è l’ascesso perianale ?

L’ascesso anale è formato da una raccolta di pus in prossimità dell’ano e del retto ed è quasi sempre conseguente all’infezione di una piccola ghiandola anale il cui sbocco si trova livello del canale anale.

L'ascesso anale è una raccolta di pus prossimità ano-retto, conseguente ad infezione di ghiandola anale

Che cos’è la fistola anale ?

La fistola anale, spesso conseguenza di un microascesso anale, è un tunnel più o meno lungo (da qualche millimetro a diversi centimetri) che connette lo sbocco nell’ano della ghiandola infetta (cosiddetto orificio interno-primario) con un forellino esterno (cosiddetto orificio esterno-secondario), dal quale può fuoriuscire sangue, materiale purulento e/o fecale. Quest’ultimo forellino si presenta spesso nella sede o nelle vicinanze di un ascesso perianale dopo la sua apertura spontanea o chirurgica.

Tipi di Fistola perianale. Sotto-sfinterica, Inter-sfinterica, Trans-Sfinterica, Sovra-Sfinterica ed Extra-Sfinterica

L’ascesso e la fistola sono quindi due aspetti (acuto e cronico) della stessa malattia che spesso vengono curati in momenti distinti.
Esistono vari tipi di fistole (classificate sec. il loro tragitto):

  1. Fistola Sotto-sfinterica
  2. Fistola Inter-sfinterica
  3. Fistola Trans-Sfinterica
  4. Fistola Sovra-Sfinterica
  5. Fistola Extra-Sfinterica

A seconda del tipo di fistola e della modalità di presentazione il trattamento e la prognosi di guarigione saranno differenti.

Quali sono i sintomi dell’ascesso anale e della fistola ?

I sintomi prevalenti dell’ascesso sono la febbre, la tumefazione  con arrossamento ed irritazione della cute perianale, l’intenso dolore ano-perianale che migliora dopo che l’ascesso si è aperto spontaneamente oppure è stato inciso chirurgicamente.

Sintomi dell’ascesso anale e della fistola

I sintomi della fistola sono per lo più rappresentati dalla  fuoriuscita di materiale purulento sia dall’orifizio primario che è posto nell’ano sia da quello secondario posto nella cute perianale.

La presenza di una fistola può essere  espressione di una malattia cronica intestinale (Tipo morbo di Crohn) o in rarissimi casi anche di una malattia neoplastica e necessitare di un approccio diverso da quello qui riportato.

Come fare diagnosi ?

La diagnosi dell’ascesso e della fistola perianale è essenzialmente clinica quindi mediante visita proctologica ambulatoriale e  anoscopia.

Talvolta è necessario per identificare eventuali tragitti fistolosi complessi, l’esecuzione di una ecografia trans anale con sonda rotante a 360°.
Con una accuratezza diagnostica dell’ 80-89%.  Tale esame inoltre può aiutare a identificare microascessi misconosciuti ed eventuali lesioni dello sfintere misconosciute.

Ecografia trans anale con sonda rotante a 360°

Un altro esame altrettanto accurato è la Risonanza Magnetica che viene solitamente dedicata solo ai casi più complessi.

Quale tipo di trattamento è necessario intraprendere per curare l’ascesso perianale e la fistola anale ?

La terapia è chirurgica. A volte alcuni ascessi in fase iniziale possono regredire con terapia antibiotica.  In questi casi però vi è un’alta probabilità di recidive.  Di solito non è indicato l’uso di antibiotici se non in pazienti con malattie sistemiche gravi che possono dare depressione del sistema immunitario.

Il trattamento chirurgico è un atto terapeutico delicato in quanto l’ascesso e le fistole interessano una zona nella quale sono presenti strutture importanti per la continenza fecale e la defecazione, in particolare i due sfinteri, l’interno(involontario) e l’esterno (volontario), che possono essere attraversati dagli ascessi e dalle fistole.

Trattamento dell’Acesso:

L’ascesso viene trattato, di solito in urgenza, in anestesia locale, locoregionale o totale, con una o più incisioni chirurgiche e il drenaggio del pus contenuto, cui seguiranno alcune medicazioni nei giorni successivi. Durante l’intervento in urgenza è sempre indicato ricercare eventuali tragitti fistolosi associati all’ascesso e repertarli con posizionamento di elastici, drenaggi o fili di sutura dedicati.

Trattamento delle Fistole:

Il trattamento delle fistole è più complesso poiché in relazione al loro rapporto con gli sfinteri, che a volte può essere evidenziato solo durante l’intervento sotto anestesia, può variare:

  • Fistulotomia Immediata : semplice apertura a libro di tutto il tramite fistoloso per le fistole più superficiali
  • Posizionamento di Setone o Elastico con Fistulotomia ritardata : apertura parziale del tramite fistoloso con inserimento di un grosso filo (Setone) o di un elastico tramite il tragitto della fistola intorno alle strutture sfinteriali (fistolotomia ritardata) nelle fistole più profonde.  L’inserimento del setone favorisce la formazione di tessuto cicatriziale che, dopo circa 2 mesi, con un effetto di ancoraggio, permetterà di sezionare lo sfintere attraversato dalla fistola con un limitato allontanamento dei capi muscolari e ridotto rischio di incontinenza.  Il setone o l’elastico potranno in alternativa essere messi periodicamente in trazione per sezionare lentamente gli sfinteri anali per ottenere lo stesso scopo (elastodieresi o sezione lenta).
  • Un intervento più complesso finalizzato al ridurre al minimo il danno degli sfinteri è costituito dalla fistolectomia (asportazione del tramite fistoloso dalla cute all’ano) con chiusura dell’orifizio interno (anale) della fistola con un lembo di parete rettale abbassato come una saracinesca.  Questo intervento è però gravato da un più alto numero di recidive.

Sono interessato ad un trattamento non cruento o mininvasivo della fistole anali…che opzioni esistono ?

  • Trattamento della fistola anale  tramite colle  biologiche e non  per l’obliterazione del tramite fistoloso:

questo tipo di trattamento richiede una attenta valutazione preoperatoria e può essere gravato da un tasso significativo di insuccessi. Non preclude questo però in nessun modo qualsiasi altro tipo di trattamento chirurgico.

Trattamento della fistola anale tramite colle biologiche e non
  • Trattamento rigenerativo delle fistole anali mininvasivo:

tramite impianto di tessuto adiposo microfratturato non espanso di cellule staminali autologhe con sistema LIPOGEMS®.

Questo trattamento consiste nella mini-liposuzione e processazione di cellule adipose prelevate dal paziente con sistema  LIPOGEMS® direttamente al tavolo operatorio così da creare un preparato autologo di cellule multipotenti. Queste una volte processate con delle semplici iniezioni intorno al tramite fistolosofavoriscono la rigenerazione tissutale e coadiuvano la guarigione della fistola prevenendo l’eventuale recidiva.

Trattamento rigenerativo delle fistole anali mininvasivo tramite LIPOGEMS®
Mini-liposuzione e processazione di cellule adipose con sistema LIPOGEMS®

Quali complicanze possono insorgere dopo gli interventi per ascessi o fistole anali ?

Le principali complicanze che possono insorgere sono:

  • difficoltà a reperire gli orifizi fistolosi interni ed esterni, soprattutto nelle fistole già recidive, o di identificare correttamente i rapporti fra i tramiti fistolosi e gli sfinteri nelle fistole complesse sono verosimilmente alla base delle non infrequenti recidive così da rendere necessari anche più interventi in anestesia in relazione alla loro complessità.
  • dopo l’intervento possono essere necessarie più medicazioni, alcune delle quali anche sotto anestesia o sedazione.
  • Ritenzione urinaria che può richiedere l’applicazione di un catetere vescicale temporaneo nel post-operatorio.
  • gradi più o meno rilevanti di incontinenza fecale che tuttavia tende a ridursi significativamente nel corso del tempo con opportune terapie mediche e riabilitative. In alcuni casi, dopo intervento per fistole particolarmente complesse o recidive, sintomi di incontinenza fecale possono permanere nel lungo termine. Tuttavia solo occasionalmente è necessario ricorrere ad intervnti correttivi.

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