SPECIALISTA IN CHIRURGIA GENERALE
Calcolosi della Cistifellea (Colecisti) e calcoli delle vie biliari
Il Dr. Giovanni Quartararo esegue interventi di colecistectomia laparoscopica
La calcolosi biliare è una delle più frequenti patologie di pertinenza chiurgica.
La calcolosi biliare è una patologia caratterizzata dalla presenza di calcoli all’interno della cistifellea o delle vie biliari. La presenza dei calcoli all’interno della sola colecisti rappresenta la condizione più frequente e viene comunemente chiamata colelitiasi), la presenza di calcoli nelle vie biliari ovvero dotti epatici, dotto cistico e coledoco è meno frequente e viene comunemente chiamata coledocolitiasi. Qualora siano presenti calcoli sia nella colecisti che nella via biliare la condizione viene chiamata calcolosi colecistocoledocica.
Come si formano i Calcoli biliari ?
I calcoli di norma si formano all’interno della colecisti, un piccolo organo a forma di “sacchetto” la cui funzione è quella di raccogliere e concentrare la bile (un liquido giallo-verdastro prodotto dal fegato) che sarà in seguito riversata nel duodeno durante il processo digestivo. Si stima che il problema interessi fino al 15% della popolazione, un numero di soggetti quindi non trascurabile, anche se è doveroso ricordare che soltanto una parte di questi svilupperà la sintomatologia (calcoli biliari sintomatici) che caratterizza la malattia. La prevalenza della calcolosi biliare aumenta con il progredire dell’età (è attorno al 5% nei trentenni, mentre supera il 25% nelle persone che hanno superato i 60 anni di età).
La formazione dei calcoli
La bile è un liquido costituito da acqua, colesterolo, lecitina, bilirubina, acidi biliari e taurina; di norma la concentrazione delle componenti è tale da mantenere il composto in forma liquida. Un eccesso relativo di una delle componenti può determinarne la precipitazione con la conseguente formazione di un primo nucleo per la formazione dei calcoli. Possiamo suddividere i calcoli della colecisti in tre grandi categorie: calcoli biliari puri costituiti da colesterolo (circa il 10% dei casi di calcolosi biliare), calcoli biliari pigmentati costituiti da bilirubina (circa il 10% dei casi) e calcoli biliari misti (80% dei casi circa).Sono stati identificati diversi fattori di rischio legati alla calcolosi biliare; fra questi si ricordano il sesso femminile, la familiarità, il sovrappeso, il regime alimentare, un dimagramento troppo rapido, l’età maggiore di 60 anni, l’etnia, l’assunzione di farmaci anticolesterolo e l’ipertrigliceridemia.
Quali sono i sintomi della calcolosi biliare ?
Come già accennato in precedenza, nella gran parte dei casi la calcolosi della colecisti è asintomatica (calcolosi biliare asintomatica); si stima, infatti, che circa il 60-70% dei soggetti con calcoli alla cistifellea non abbia mai accusato disturbi relativi alla malattia in questione.
Negli altri casi i sintomi sono rappresentanti normalmente da difficoltà nella digestione (dispepsia), pesantezza post-prandiale, stitichezza, cefalea, bocca amara e soprattutto dolore (colica biliare).
La colica biliare, è il sintomo più caratteristico della calcolosi biliare (anche se forse, più correttamente, si dovrebbe definirla una complicanza), si verifica solitamente quando un calcolo particolarmente grande oppure quando più calcoli di dimensioni minori si incuneano nel dotto cistico ostruendolo. Questa ostruzione non permette né la contrazione della colecisti né lo svuotamento della bile ed è causa di dolori solitamente molto intensi.
La colica biliare è caratterizzata da un dolore che insorge nella regione epigastrica, si sposta verso l’ipocondrio destro e si irradia alla spalla destra e alla schiena. Compare generalmente dopo i pasti e ha la tendenza ad aumentare progressivamente d’intensità. È solitamente accompagnata a nausea, vomito biliare, sudorazione, flatulenza e in alcune occasioni a febbre e ittero. Il soggetto colpito da colica biliare cerca di ridurre il dolore flettendo il tronco in avanti (più tecnicamente si dice che il soggetto assume una postura antalgica, ovvero una posizione che, con un meccanismo riflesso, il soggetto assume nel corso di un’affezione dolorosa allo scopo di ridurre il dolore).
La durata di una colica biliare è estremamente varia, può andare, infatti, da poche decine di minuti a diverse ore.
Nel caso della calcolosi al coledoco (cioè della via biliare principale), tra i sintomi principali possiamo trovare inoltre dolore, febbre e ittero (cosiddetta “triade di Charcot”).
Avere i calcoli nella cistifellea può portare a complicanze e problemi per la mia salute ?
La calcolosi biliare può causare varie complicanze anche molto gravi fra cui la colecistite acuta(infiammazione della cistifellea) , pancreatite acuta (infiammazione del pancreas), perforazione della colecisti, angiocolite (infezione delle vie biliari), papillite (processo infiammatorio a carico della papilla di Vater, una plica del duodeno nella quale sboccano sia il dotto coledoco che il dotto pancreatico) e la colangite sclerosante.
Come Si fa diagnosi di calcolosi della colecisti ?
Come accennato in precedenza, molto spesso la calcolosi biliare è asintomatica e la presenza di calcoli biliari viene scoperta in modo del tutto casuale quando vengono effettuati controlli medici per altre ragioni.
Nel caso in cui un soggetto avverta sintomi che possano far sospettare la presenza di calcoli della colecisti o nelle vie biliari la visita chirurgica permetterò di valutare complicanze legate ai calcoli addominali e sistemiche per esempio la presenza di ittero (causato da un eccesso di bilirubina nell’organismo). In seguito, per confermare la diagnosi verranno effettuati esami di laboratorio (VES, emocromo completo, bilirubinemia, transaminasi, colesterolemia ecc.) e indagini strumentali quali l’ecografia dell’addome superiore, e se necessario approfondimento con Tomografia Assiale computerizzata (TC) e risonanza magnetica nucleare (RMN).
In alcuni casi, quando sussistono particolari difficoltà diagnostiche o si sospetta una calcolosi colecisto-coledocica non accertata dalla diagnostica non invasiva si potrà ricorre a metodiche di II-III livello quali la colangio-risonanza magnetica (colangio-RMN) o della colangiografia retrograda transpapillare (ERCP).
Come si tratta la calcolosi biliare ?
In alcuni casi, quando vi è ricontro occasionale della calcolosi della colecisti con calcolis > 8 mm e in assenza di sintomi o segni ascrivibili alla paresenza dei calcoli è possibile non eseguire alcun trattamento se non un a dieta tendenzialmente priva di grassi e un adeguato follow up ecografico nel tempo.
Se invece la presenza di calcoli biliari ha già provocato segni e sintomi tipici come dispepsia dolore ecc o una vera e propria colica biliare, il rischio di recidiva è molto alto (nell’ordine del 60% nei due anni successivi) e quindi va presa in considerazione la possibilità di intervenire chirurgicamente asportando cistifellea.
Lintervento di rimozione della colecisti viene detto colecistectomia. L’intervento viene eseguito solitamente mediante laparoscopia (colecistectomia laparoscopica); questa tecnica ha ormai quasi definitivamente soppiantato la vecchia tecnica chirurgica a cielo aperto nota anche come colecistectomia open, opzione alla quale si ricorre ormai solo in casi selezionati nei quali è controindicata la tecnica laparoscopica.
Per quanto, come detto, in caso di calcolosi biliare asintomatica, si scelga spesso una strategia attendista, esistono alcune indicazioni all’intervento a carattere preventivo. È per esempio il caso di soggetti di giovane età,con calcolosi <8 mm (rischio aumentato di migrazione litiasica nelle vie biliari e quindi di complicanze) di portatori di diabete mellito, di intolleranza psicologica alla presenza della malattia ecc.
La colecistectomia determina la guarigione completa e definitiva della patologia.
- La colecistectomia laparoscopica prevede l’utilizzo di una sottile telecamera (il laparoscopio) che viene introdotta in addome attraverso una incisione di circa 1 cm eseguita a livello ombelicale e di altri due o tre strumenti miniaturizzato (pinze, forbici) che vengono a loro volta introdotti attraverso incisioni di 0,5-1 cm localizzate nel fianco destro, sotto lo sterno e sul fianco sinistro. Per garantire lo spazio di manovra degli strumenti ed una adeguata visione della colecisti e degli organi ad essa vicini, la cavità addominale viene riempita di gas (anidride carbonica). Il chirurgo manovra gli strumenti guardando le immagini proiettate su monitor ad alta definizione. L’intervento consiste nell’individuare e sezionare sia la connessioni della colecisti con la via biliare (dotto cistico), che l’arteria che porta il sangue alla colecisti. A questo punto la colecisti viene staccata dalla faccia in-feriore del fegato e viene riposta in una sacchetto di plastica che facilita la sua estrazione attraverso l’incisione ombelicale. L’intervento si conclude In circa il 5% degli interventi durante la laparoscopia, il chirurgo trova una quadro anatomico com-plesso (per la presenza di aderenze o per esiti di pregresse infiammazioni) che richiede la conversione ad una colecistectomia open convenzionale. Tale evenienza non può essere prevista e viene scoperto solo una volta che la procedura laparoscopica è iniziata.
- La colecistectomia open viene eseguita solo in casi particolari e prevede l’esecuzione di una incisione di circa 10 cm di solito sotto l’arcata costale destra o in alcuni casi sulla linea mediana. Attraverso l’incisione il chirurgo espone la regione nella quale la colecisti è localizzata, ne individua le connessioni e procede alla sua rimozione.
Quali sono le principali complicanze postoperatorie ?
- complicanze generiche possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica,ecc.
- lesioni della via biliare extraepatica che possono manifestarsi più o meno precocemente e comportare perdita biliare più o meno importante (ramo biliare anomalo, deiscenza moncone cistico, lesione del dotto principale etc…) o un restringimento cicatriziale della via biliare. Tali lesioni richiedono spesso procedure aggiuntive quali la colangio-pancreatografia retrograda (ERCP) o il drenaggio biliare transepatico (PTBD),etc. e talvolta la necessità di reinterventi (0.125-2.7%).
- lesioni vascolari ed emorragie che possono richiedere un reintervento (0.07-2.3 %)
- lesioni di visceri cavi come il duodeno, o il colon (0.07-0.87%)
- calcolosi residua della via biliare principale (principale causa di una possibile pancreatite acuta che può evolvere in modo imprevedibile verso forme severe), che potrebbe richiedere metodiche aggiuntive per la risoluzione del problema, come la colangio-pancreatografia retrograda (ERCP) nel corso della quale possono anche essere asportati calcoli; (0.34-1%)
- la mortalità per questo tipo dintyervento è molto bassa e si attesta intorno allo 0,1%
E se ho avuto una diagnosi di calcolosi colecisto-coledocica qual è il trattamento ottimale ?
Quando è presente una calcolosi colecistocoledocica, ovvero sono presenti calcoli anche nella via biliare, il solo intervento di colecistectomia laparoscopica non è sufficiente per risolvere la malattia.
In questo caso è necessario estrarre anche i calcoli presenti via biliare. Questa manovra viene eseguita nella maggior parte dei casi per via endoscopica mediante una procedura di papillotomia e colangiopancreatografia retrograda endoscopica che può essere eseguita prima, durante o dopo la colecistectomia chirurgica. In casi particolari (pregressi interventi chirurgici che hanno alterato l’anatomia, ostruzione della via biliare di lunga data con enorme dilatazione del coledoco) l’approccio endoscopico alla calcolosi della via biliare può non essere possibile. In questi casi la Bonifica della via bliare verrà eseguita chirurgicamente contemporaneamente all’intervento di asportazione della colecisti.
Esite un Trattamento Medico della calcolosi biliare ?
Il trattamento della calcolosi biliare, in alcuni casi, può essere anche farmacologico (dissoluzione farmacologica dei calcoli con acidi biliari). Il farmaco di prima scelta per la terapia farmacologica dei calcoli biliari è l’acido ursodesossicolico. La durata del trattamento va da sei mesi a un anno ed è necessario effettuare periodici controlli per monitorare la situazione e verificare l’efficacia della terapia. La terapia farmacologica in questa tipologia di pazienti può anche risultare efficace in una buona percentuale di pazienti ma, sfortunatamente,è statisticamente dimostrato che in circa la metà di questi soggetti il problema si ripresenterà entro cinque anni. Attualmente, peraltro, non ci sono dati sufficienti a giustificare una terapia di mantenimento con acido ursodesossicolico a lunghissimo termine.
L’uso dell’acido ursodesossicolico sembra essere incoraggiato nella prevenzione della formazione dei calcoli in particolari situazioni e soggetti a rischio.
Come funziona l’iter chirurgico della colecistectomia laparoscopica ?
Dopo aver eseguito una prima visita chirurgica presso lo studio medico di Firenze del Dr. Quartararo verranno prescritti gli esami di studio pre-operatori necessari. Se non sussistono controindicazioni all’intervento il paziente verrà indirizzato alla Pre-ospedalizzazione.
Oltre agli esami pre-operatori e alla visita anestesiologica potranno essere prescritti ulteriori esami di controllo per stratificare il rischio operatorio.
Prima dell’intervento sarà necessario mantenere una dieta leggera ovvero priva di grassi (no burro, fritti, uova, formaggi grassi ecc…) per evitare una possibile nuova colica biliare o peggio un complicanza.
Il giorno prima dell’intervento sarà necessaria la sospensione dell’alimentazione con cibi solidi 6 h ore prima dell’intervento e dei liquidi chiari (acqua the,succhi ecc..) a 2 h dall’intervento.
In determinati pazienti potrà essere necessario un ricovero postoperatorio in terapia intensiva per le prime 24-48h. Il dolore sarà controllato da antidolorifici somministrati endovena e per via orale.
Di norma non è necessario l’uso né di sonde urinarie, né di sonde naso gastriche o di drenaggi (tubicini che emergono dall’addome essendo posizionati all’interno dello stesso).
Nel caso sia stato ritenuto necessario posizionare un drenaggio sottoepatico, questo verrà rimosso nel post-operatorio (solitamente il giorno successivo).
Salvo qualche rara eccezione sarà possibile mobilizzarsi e riprendere ad alimentarsi gradualmente già a 5 h dall’intervento chirurgico. Il giorno dopo l’intervento sarà possibile essere dimessi.
La dimissione per gli interventi eseguiti in laparoscopia in assenza di complicanze avviene in I giornata (il giorno dopo l’intervento).
Non sono necessarie norme dietetiche particolari dopo l’interveto chirurgico. La convalescenza di norma è di 1-2 settimane.
Il paziente verrà visitato per la rimozione punti e controllo nei 15 gg successivi alla dimissione. Di norma non sono necessari ulteriori nuovi controlli nel tempo.
Dopo una visita ambulatoriale
il Dr. Quartararo proporrà il trattamento più adeguato alle tue esigenze
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